Bimbo Global Race – Carrera 10 Km

Nombre y Apellido: *

Cédula: *

Año de Nacimiento: * Seleccione Movilidad Reducida (Silla) Movilidad Reducida (Prótesis) Discapacidad Visual 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Genero: * Seleccione M F

Teléfono (Ejemplo: 5841422244): *

Correo: *

Estado de residencia: * Seleccione Amazonas Anzoátegui Apure Aragua Barinas Bolívar Carabobo Cojedes Delta Amacuro Dependencias Federales Distrito Federal Falcón Guárico Lara Mérida Miranda Monagas Nueva Esparta Portuguesa Sucre Táchira Trujillo Vargas Yaracuy Zulia

Nombre del Club al que pertenece:

Talla de Franela: * SELECCIONE ADULTO XS ADULTO S ADULTO M ADULTO L ADULTO XL ADULTO XXL ADULTO XXXL INFANTIL 6 INFANTIL 8 INFANTIL 10 INFANTIL 12 INFANTIL 14

Teléfono de emergencia: *